Homelingua application form

＊のついた箇所は必ず記入してください。未記入の場合は送ることができません。最も適したチューター（英語の先生）を選ぶために、できるだけ詳しく状況やご要望をお聞かせください。

個人情報
敬称*	Mr Mrs Ms
ファーストネーム（ローマ字）*
ファミリーネーム（ローマ字）*
住所*
郵便番号*
国名*
自宅の電話番号*
勤務先の電話番号
Fax
E-Mail*
滞在中の緊急連絡先（電話番号と本人との関係）*
誕生日*
結婚の有無	既婚未婚
職業*
会社名または学校名
国籍*
母国語*
あなたの趣味や関心事*
海外での滞在に支障をきたすような身体的障害をもっていますか？*	はいいいえ
「はい」の場合は、どんな障害をもっているかについて、ご記入ください。

コースの内容
コース名*
一週間の英語レッスン希望数 (該当する場合)	20 25 30 35
コースが、ホームリングア＋アルファー、ホームリングア＋ジュニア、ホームステイ＋アルファーの場合、英語とカルチャーレッスンの振り分けを下記にご記入ください。
週あたりの英語レッスン数
週あたりのアルファアクティビティ数
ホームリングァ＋アルファもしくはホームリングァ・シニアの方のみ
Please indicate your choice of Alpha activities. (アクティビティ内容については、こちらをご覧ください。)	１週間のアルファーアクティビティー		１週間のレッスン数

コース開始日 (チェックイン)*	日月年
コース終了日 (チェックアウト)*	日月年

滞在先について
希望する滞在地
第1希望地域*
第2希望地域*
第3希望地域*
アレルギーはありますか?*	はいいいえ
「はい」の場合は詳しい症状をお知らせください。
喫煙しますか?*	はいいいえ
滞在先家庭の多くは禁煙となっているため、屋内での喫煙は困難であることをご承知ください。
どのような家庭のもとに滞在したいですか?*	子供あり	子供なし	気にしない
	ペットあり	ペットなし	気にしない
	町中	郊外	気にしない

英語のレベル
現在英語を勉強していますか?*	はいいいえ
「はい」の場合、これまでどれくらい勉強しましたか?	6ヶ月 1年 1年以上
お仕事で英語を使用されますか?	はいいいえ
あなたの英語レベルについて教えてください。*	スピーキング
	リスニング
	読解力
	ライティング
	英文法
英語力のどの部分を重点的に強化したいですか？
その他の情報：あなたに最も適したチューターを選ぶために、あなた自身に関して何でもお書きください。


到着と出発
あなたの到着・出発のために、出迎えサービスをホームリングァに手配してほしいですか?	到着のみ到着と出発必要なし
イギリスへの到着日
イギリスを出発する日
旅行条件書の内容について承諾した上で、申込みをします。*