Homelingua Inscriptions Form

Chaque espace marqué d'un * doivent être remplis ou votre réservation ne pourra pas nous parvenir. Vous pouvez nous envoyer autant d'informations que vous le souhaiter de façon à ce que nous puissions vous placer avec le professeur qui vous conviendra le mieux.

Informations personnelles
Titre* Mr Mme Melle
Prénom*
Nom de famille*
Adresse*
Code postal*
Pays*
Numéro de téléphone*
Numéro de téléphone professionnel
Fax 
E-Mail*
Nom de la personne à contacter en cas d'urgence, adresse et téléphone, pendant votre séjour*
Date de naissance*
Statut marital  Marié Célibataire
Profession*
Entreprise ou Nom de l'établissement scolaire
Nationalité*
Langue maternelle*
Quels sont vos loisirs et intérêts?*
Souffrez-vous d'un quelconque handicap physique qui pourrait affecter votre séjour?* Oui Non
Si oui, expliquez-nous s'il vous plaît
 
Informations sur le cours choisi
Nom du cours*
Nombre de leçons par semaine 
(si applicable)		 20 25 30 35
Si vous avez choisi le cours Homelingua Plus Activité Alpha ou Homelingua Senior;
Nombre de leçons par semaine
Nombre d'activités Alpha par semaines
Si votre cours est Homelingua Plus Alpha ou Homelingua Senior
Si votre cours est Homelingua Plus Alpha ou Homelingua Senior indiquez votre choix d'activités Alpha. (see here for ideas on activities) Activités Alpha








 Nombre d' activités par semaine




 
Date du début des cours
(jour d'arrivée)*		 Jour Mois Année
Date de la fin des cours
(jour de départ)*		 Jour Mois Année
 
Hébergement
Situation géographique préferée
Choix 1*
Choix 2*
Choix 3*
Souffrez-vous de quelconques allergies?* Oui Non
Si oui, veuillez nous expliquez 
Fumez-vous?* Oui Non
Veuillez noter que la plupart de nos logements sont non fumeurs. Il sera difficile de trouver une maison dans laquelle vous pouvez fumer à l'intérieur.
Chez quel genre de famille préferez vous habiter? * Avec des enfants Sans enfants Peu importe
Avec des animaux domestques Sans animaux domestiques Peu importe
En ville Campagne Peu importe
 
Votre niveau d'Anglais
Etudiez-vous l'Anglais actuellement?* Oui Non
Si oui, cela fait combien de temps? 6 Mois 1 Année Plus d'1 an
Utilisez-vous l'Anglais dans votre profession? Oui Non
Estimation de votre niveau d'anglais.* Parlé
Compréhension
  Lecture
  Ecrit
  Grammaire
Quels domaines linguistiques voulez-vous travailler en priorité?
Autres Informations: veuillez nous donner une information personnelle qui nous aidera à vous trouver le meilleur professeur?
 
Arrivée et Départ
Voulez-vous que Homelingua organise un chauffeur/taxi pour vous conduire le jour de votre arrivée ou le jour de votre départ? Seulement le jour du départ
Arrivée et départ
Pas requis
Quel est votre jour d'arrivée dans le Royaume Uni?
Quel est votre jour de départ du Royaume Uni?
J'ai lu et compris les termes et conditions de cette réservation*