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个人情况
称谓* 先生 太太 女士
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课程期间紧急情况下 你的联系人姓名、地址和电话*
出生日期*
婚姻状况  已婚 未婚
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国籍*
母语*
你有什么爱好和兴趣？*
你有没有任何生理缺陷可能会影响你在课程期间的生活？*
  有 没有
如果有，请说明 
课程情况
课程名*
一周上课数量 
(如果适用于你的情况?) 		 20 25 30 35
如果你选择上"Homelingua 寓教于乐一体班" 或 "Homelingua 老年班";
每周英语课数量 
每周活动数量 
   
如果你选择上 “Homelingua 寓教于乐一体班" 或 "Homelingua 老年班", 请说明你愿意选择哪些活动。(点击这里获得有关活动的信息)
活动 抆涄昻恗曽
   
课程开始日期(到达日)* 日 月 年
   
课程结束日期(离开日)* 日 月 年
   
住宿
选择地点  
选择 1*
选择 2*
选择 3*
   
你有过敏史吗？* 有 无
如果有，请详细说明 
你吸烟吗？* 是 不
请注意我们所提供的大多数住所不允许吸烟。 要找到允许室内吸烟的住所非常困难。
   
你对住所有何要求？ *
有孩子 没有孩子 皆可
有宠物 没有宠物 皆可
城市 乡村 皆可
   
你的英语水平
你目前在学英语吗？* 是 否
如果是，学了多久？ 六个月 一年 一年以上
你工作中用英语吗？ 是 否
   
请估计你的英语水平*
口语
听力
 
阅读
 
写作
 
语法
你想提高英语的哪些方面？
   
其它信息：如有其它信息能 帮助我们为你选择最好的老师，请告诉我们。
   
我已经读过并理解课程申请的相关原则与条款?*
   
到达与离开
你到达或离开时是否需要我们安排司机或出租车接送？
  到达时需要
到达和离开时都需要
不需要
到达英国的日期
离开英国的日期